Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Скачать этот файл (Zayavlenie_na_vnesenie_izmeneniy_v_konstrukciyu_transportnogo_sredstva.doc)Скачать[Бланк заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства]30 Кб

Заявление

на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ 

Государственный регистрационный знак

К714OH 54           

 

Цвет

СЕРЫЙ(СЕРЕБРИСТЫЙ)  

 

Идентификационный номер (VIN)

JNRAS08WX4X215549 

 

Мощн. двиг. (кВт/л.с)

     208/283        

 

Марка, модель

ИНФИНИТИ FX35                             

 

Разреш. мах масса, kg

2342                  

 

Тип ТС     

УНИВЕРСАЛ                                          

 

Масса без нагрузки. kg

1890                  

 

Организация-изготовитель

СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ     

 

Паспорт транспортного средства

 

 

 

66ТР 219841                                        

 

Категория  (А, В, С,D, прицеп-Е)

 А 

 В 

 С 

 D 

 Е 

 

(серия, номер, дата выдачи)

 

Год выпуска

2004                            

 

Регистрационный документ

 

Модель, номер двигателя

VQ35 147147B            

 

                        54 21  18995274                      

 

 

 

(наименование регистрационного документа)

 

Номер шасси (рамы)

НЕ УСТАНОВЛЕН             

 

                                                                      

 

Номер кузова

JNRAS08WX4X215549     

 

 (серия, номер, дата выдачи)

 

                                         

 

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ

 

НИКИТИН АНДРЕЙ ФЕДОРОВИЧ                                                                                

(фамилия, имя, отчество или наименование организации)

г.НОВОСИБИРСК, ул.ПАРХОМЕНКО ,дом 82, кв.15                                                  

(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)

Доверенность (для представителя собственника)

                                                                      

                                                                                                                                         

(когда, кем выдана, номер в реестре)

 

Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства:

                                                                                                                                         

Замена электронного блока управления двс VQ35, с аналогичного двс VQ35 от Ниссан Мурано, не занижая экологический класс двс.                                              

(подробно описываются изменения в конструкци

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

(тип и марка устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т.п.)

 

“____” ______________ 200___ г.                 ________________________

                                                                                                  (подпись)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

1. Данное изменение конструкции транспортного средства

                                                        

                                                                                

                                                        

(указывается необходимость получения заключения о возможности внесения

                                                                                                                                         

изменений в конструкцию, наименования и адреса организаций, уполномоченных их выдавать)

2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требования­ми Порядка контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зареги­стрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерст­ва внутренних дел Российской Федерации

3. Проверка конструкции и технического состояния после внесения изменений в конструк­цию транспортного средства может быть выполнена                                                                                                                                                                           

 

(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

     

 

Главный госинспектор безопасности

 дорожного движения                          _______________          _________________                                                                      (подпись)                         (фамилия)

           “___” ___________200___ г.                       

                                                            

 

М.П.     

 

СХЕМА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА